Wer zahlt eigentlich? Der Weg in den ersten Gesundheitsmarkt

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Wie leicht oder wie schwer haben es Startups mit Versorgungsprodukten für Endanwender im Gesundheitsmarkt?

Grundsätzlich haben sie zwei Möglichkeiten, sich im Gesundheitsmarkt zu etablieren. Einerseits können Startups ihre Leistungen direkt an Patienten als Selbstzahlerprodukt vermarkten. Dies ist aber im deutschen Markt mit seiner Vollkasko-Mentalität, in dem Krankheitskosten nahezu vollständig durch die Krankenversicherung abgedeckt werden, schwierig. Daher wünschen sich viele Startups einen Zugang in den ersten Gesundheitsmarkt und wollen, dass Krankenkassen für ihr Produkt oder ihre Dienstleistung aufkommen. Zunächst über einen Selektivvertrag, Modellvorhaben oder ähnliches mit einzelnen Kassen und später nach Genehmigung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in der normalen Regelversorgung durch alle Kassen.

Aber warum sollten Kassen das tun? Genau diese Frage zu stellen ist hoch relevant für Startups, die in den ersten Gesundheitsmarkt wollen. Denn sie müssen verstehen, welche Motivation Krankenkassen haben, die Kosten für neue medizinische Leistungen zu übernehmen. Gesetzliche Krankenversicherungen sind zwar keine Unternehmen mit Gewinnerzielungsabsicht. Aber für ihre Versicherten haben sie den klaren Auftrag, bestmögliche Versorgung zum möglichst günstigen Preis sicherzustellen. Um diesen Auftrag von Krankenkassen mit ihrem Nutzenversprechen aufzugreifen, haben Startups zwei Möglichkeiten:

Erstens können sie mit ihrer Leistung primär die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern und zwar bestenfalls zum gleichen Preis wie die bisherige Versorgung. Die Argumentation für diese Variante hat allerdings zwei Probleme. Zunächst einmal muss sich die Vermutung der Qualitätsverbesserung belegen lassen. Bevor das Produkt in den Markt kommt, braucht es ein klare medizinisch und gesundheitsökonomisch fundierte Argumentation, der auch Experten und Kunden zu folgen bereit sind. Eine bloße Vermutung reicht nicht. Sobald das Produkt im Markt ist, muss die Qualität der Versorgung gemessen und beurteilt werden. In der Realität ist dies sehr komplex und aufwändig. Ein gutes Beispiel hierfür ist der Nutzenbewertungsprozess für Arzneimittel in Deutschland: Medikamente müssen nach ihrer Zulassung einen Zusatznutzen gegenüber der bisherigen Therapie beweisen. Bei der Einführung dieser Regelung zeigte sich, dass Pharmaunternehmen – trotz hoher Expertise, großen Finanzmitteln und jeder Menge Erfahrung in der klinischen Forschung – Schwierigkeiten mit dem Nachweis eines Zusatznutzens hatten. Ein weiteres Problem ist, dass Innovationen, die allein der Qualitätsverbesserung dienen, häufig Add-on-Kosten für die Krankenkassen (und damit für die Versicherten) bringen. Eine Preis-Qualitäts-Argumentation, wie etwa in England, ist in Deutschland nicht etabliert. Daher macht auch dieser Aspekt die Argumentation schwierig.

Zweitens können Startups mit ihrer Leistung primär die Kosten der Gesundheitsversorgung senken, möglichst ohne dass sich die Qualität dadurch verschlechtert. Diese Argumentation ist wesentlich einfacher zu führen und zu belegen. Zwar muss auch hier fundiert argumentiert bzw. belegt werden können, warum, wo und wie Kosten eingespart werden können. Allerdings ist der Umgang mit Kostenpositionen wesentlich konkreter als die Beurteilung von Versorgungsqualität. Auch die Evaluation von Produkten im Einsatz gestaltet sich wesentlich einfacher und objektiver.

Das Spannende am Gesundheitswesen ist allerdings, dass häufig bessere Qualität und geringere (Gesamt)kosten gemeinsam realisierbar sind. Bessere Versorgungsleistungen führen häufig zu netto geringeren Fallkosten, da andere oder spätere Versorgungskosten vermieden werden können. Ein einfaches Beispiel für diesen Zusammenhang wäre ein neues Arzneimittel, das zunächst zusätzliche Kosten verursacht. Wenn das Arzneimittel die Erkrankung jedoch deutlich lindert oder sogar heilt, können sonst langfristig entstandene Kosten vermieden werden. Die Kosten der Versorgung dieser Erkrankung wären dadurch insgesamt deutlich gesunken. Wenn also ein Startup mit einem neuen Produkt die Versorgungsqualität verbessert, ist es nicht unwahrscheinlich, dass auch Kosten an anderer Stelle vermieden werden können. Aus diesem Grund, und da wie erläutert Kosteneinsparungen deutlich einfacher beschrieben werden können, empfiehlt sich für die meisten Digital-Health-Startups diese Argumentationslinie.  Auch die weiteren Überlegungen in diesem Artikel fokussieren sich auf ein Nutzenversprechen, das Krankenkassen Kosten spart.

Wenn man davon ausgeht, dass das Nutzenversprechen eines Startups eine Kostenersparnis für Krankenkassen beinhalten muss, ergibt sich eine überraschende aber wichtige Schlussfolgerung: Startups müssen die Kosten ihres Produkts oder Services letztlich selber finanzieren, indem sie klar aufzeigen, wie sie für die Kasse gegenfinanziert sind!

 

Nutzenversprechen für Krankenkassen – Leistung und Beleg

Der Erfinder der „Lean Startup Methode“, Steve Blank, versteht unter einem Startup primär die Suche nach einem Geschäftsmodell. Seine Methodik zur Geschäftsmodell-Findung dürfte inzwischen den allermeisten Gründern bekannt sein. Und natürlich lässt sie sich auch für Digital-Health-Startups anwenden. Allerdings braucht es, um im Gesundheitsmarkt erfolgreich zu sein, ein gutes Verständnis für die Besonderheiten dieses Markts. Das gilt ganz besonders für das Nutzenversprechen, als Kern des Geschäftsmodells, gegenüber Krankenkassen.

Anknüpfend an die Überlegungen oben sollte das Nutzenversprechen eines Startups die Möglichkeiten beschreiben, wie und wo die Kasse mit der Leistung des Jungunternehmens Versorgungskosten sparen kann.

Zum Nutzenversprechen gehört, neben der (medizinischen) Leistung, auch der Beleg der Wirksamkeit bzw. der Kostenersparnis für die Krankenkasse. Der beste Beleg wäre ein bereits durchgeführter Pilot mit qualitativ hochwertiger, objektiver Evaluation der Leistung. Ein solcher Pilot muss nicht notwendigerweise mit Krankenkassen in Deutschland erfolgt sein. Auch Piloten in ausländischen Gesundheitswesen oder im zweiten Gesundheitsmarkt (mit Patienten als Selbstzahler) liefern in Verbindung mit den Kostendaten der Krankenkassen in Deutschland einen guten Beleg. Wenn bisher kein Pilot vorhanden ist, so gibt es doch zumeist erste (klinische) Studien über das Produkt oder über vergleichbare Produkte. Diese müssen letztlich auch zur Zulassung als Medizinprodukt vorgelegt werden. Auch damit ergibt sich meist für die Krankenkasse eine gute Erklärung, wie Kosten eingespart werden können.

Alternativ ist eine wirklich stichhaltige Argumentation notwendig, inwiefern die Krankenkasse spart. Eine pauschale Aussage in der Form „Dadurch spart die Kasse Krankenhausaufenthalte“ wird dazu allein nicht reichen. Vielmehr müsste in diesem Beispiel aufgezeigt werden: Welche Krankenhausaufenthalte spart sie ein? Mit welcher Wahrscheinlichkeit? Bei welchem Fallvolumen? Welche Kosteneinsparung wird dabei erzielt? Entstehen durch den vermiedenen Krankenhaus-Aufenthalt eventuell andere Kosten (ambulante Versorgung, Arzneimittel)? Warum werden die Aufenthalte vermieden? etc.

Es wird deutlich: Das Nutzenversprechen des Startups muss möglichst konkret demonstriert werden. Dies ist natürlich mit entsprechendem Aufwand verbunden, der ressourcenmäßig einzuplanen ist. in der Folge muss das gesamte Geschäftsmodell darauf ausgerichtet werden. Auch das Funding sollte widerspiegeln, wie ein Startup sein Nutzenversprechen demonstrieren möchte und welcher Personal- und Zeitaufwand dafür realistisch benötigt wird.

Letztlich arbeitet ein Startup somit zum Beleg seines Nutzenversprechens nicht anders als nach der „Lean Startup Methode“ bekannt. Das Nutzenversprechen selbst ist eine Annahme, die Startups zu überprüfen haben. Zunächst theoretisch, dann praktisch. Wichtig ist allerdings zu verstehen, dass die Testzyklen im Gesundheitswesen langsamer verlaufen, als aus anderen Branchen gewohnt.

 

Nicht alle Kosten im Gesundheitswesen sind direkt beeinflussbar

Um das Nutzenversprechen für Krankenkassen formulieren zu können und aufzuzeigen, wie sich Kosten einsparen lassen, ist eine gute Kenntnis über die Leistungskostenstruktur der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) erforderlich. Denn das Thema ist deutlich komplexer und weniger intuitiv als man erwarten würde.

Die größten Kostenpositionen in der GKV sind Krankenhausbehandlung, ambulante ärztliche Behandlung, Arzneimittel, Krankengeld sowie Heil- und Hilfsmittel. Wie die Kosten sich zusammensetzen und inwieweit sie durch die Krankenkasse bzw. durch die Leistung eines Startups beeinflusst werden können, muss differenziert betrachtet werden. Im Folgenden werden die groben Zusammenhänge aufgezeigt. Das genauere Bild ist tatsächlich deutlich komplizierter. Für jedes Geschäftsmodell muss genauer geprüft werden, was relevant ist.

Krankenhäuser stellen den Kassen primär Fallpauschalen auf Basis von „Diagnosis-related Groups“ (DRGs) in Rechnung. Damit hängen die Kosten der Krankenkassen von der Anzahl der Krankenhausfälle und von der Schwere der Fälle, den jeweiligen Kosten der DRGs, ab. Diese zu reduzieren, schafft der Krankenkasse einen Kostenvorteil. Normalerweise nicht relevant ist die Länge der Krankenhausaufenthalte, kürzere Liegedauern kosten innerhalb einer DRG genauso viel wie länge Liegedauern. Allein wenn die „obere Grenzverweildauer“ überschritten wird, entstehen für die Kassen Mehrkosten. (Für Krankenhäuser als Kunde hingegen ist die Reduktion der Liegedauer sehr interessant.)

Ambulante Ärzte werden in der GKV nach erbrachten Leistungen gemäß dem sogenannten EBM-Katalog entlohnt. Allerdings zahlen die Krankenkassen nicht direkt für die erbrachten Leistungen. Stattdessen verhandeln die Krankenkassen bzw. ihre Verbände mit den Kassenärztlichen Vereinigungen ein morbiditätsorientiertes Budget. Mehr oder weniger Leistungen der niedergelassenen Ärzte schlagen sich erst in Folgejahren auf das Budget nieder und dies auch nicht direkt. Denn das Budget errechnet sich nicht unmittelbar aus vorherigen oder geplanten Leistungen, sondern wird frei zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen ausgehandelt. Einsparungen durch weniger ambulante Arztkontakte (oder günstigere Kontakte) haben somit keinen direkten Einfluss auf die Kosten der ambulant ärztlichen Leistungen.

Die Kosten für Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel sind deutlich einfacher nachzuvollziehen. Hier zahlt die Krankenkasse gewöhnlich für das konkrete Produkt oder die konkrete Dienstleistung. Wird die Verordnung vermieden, werden auch die Kosten dafür vermieden. Die Einsparung ist unmittelbar nachvollziehbar.

Krankengeld ist eine weitere wichtige und gut beeinflussbare Kostenposition der Krankenkassen. Die Kosten für die Krankenkasse entstehen hier direkt durch das pro Krankheitstag gezahlte, einkommensabhängige Krankengeld. Somit ist jeder vermiedene Krankheitstag eine unmittelbare Kosteneinsparung.

 

Krankenkassen verstehen, Kostenerstattung sichern

Wie jedes Unternehmen müssen auch Startups Wert schaffen, um Wert für sich selbst abzuschöpfen. Nicht die Krankenkassen müssen für sich selbst beweisen, wo und wie sie durch die Leistung eines Startups Versorgungskosten einsparen können, sondern derjenige der einen Teil des geschaffenen Werts abgreifen will (also das Startup) muss das tun.

Für alle Digital-Health-Startups ergibt sich aus den Überlegungen in diesem Beitrag folgende Handlungsempfehlung: Sie müssen primär verstehen, wie Krankenkassen als Kunden ticken. Empathie in der Produktentwicklung, den meisten Gründern als Konzept bekannt, braucht es nicht nur gegenüber dem Endnutzer sondern auch dem Finanzier. Optimale Voraussetzung dafür hat ein Startup, das jemanden mit Erfahrung im Gesundheitswesen (besser noch konkret einer Krankenkasse) im Team hat. Alternativen dazu sind externe Berater, die diese Erfahrung mitbringen. Oder aber das Startup sucht aktiv Kontakt zu Krankenkassen („Get out of the building“). Gelegenheit dazu gibt es einige. Beispielsweise bei Diskussionsveranstaltungen und Pitch Events. Zum Beispiel im Rahmen der Health-i-Initative von Techniker Krankenkasse und Handelsblatt.

Über den Autor:

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Jonas Pendzialek arbeitet bei der Techniker Krankenkasse in der der Unternehmensentwicklung. Dort befasst er sich mit Trends und Konsequenzen der Digitalisierung des Gesundheitswesens, der Digitalstrategie und der digitalen Transformation der TK. Außerdem ist er als Mentor für Digital-Health Startups z.B. beim Startupbootcamp Digitalhealth Berlin aktiv.

Zuvor war er 5 Jahre bei einer Top-Management Beratung im Gesundheitswesen und beriet dort Krankenkassen, Krankenhäuser, Pharmaunternehmen und weitere Kunden zu Strategie und Organisation. So kennt er das Gesundheitswesen aus ganz unterschiedlichen Perspektiven.

 

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